Reembolso

O direito ao reembolso e os planos de saúde 

 Os contratos de cobertura de custos de assistência médico-hospitalar, mais conhecidos como contratos de planos de saúde são regidos pela Lei nº 9.656/98. Tal norma, em seu artigo 10, institui o chamado “plano-referência”, que é um conjunto de coberturas mínimas que, segundo determina a própria lei, devem ser asseguradas aos consumidores em todo e qualquer contrato de plano de saúde, de acordo com a sua segmentação. Fazem parte do rol de coberturas mínimas, por exemplo: nos planos ambulatoriais, o direito a consultas médicas ilimitadas; nos planos hospitalares, o direito à internação, sem limitação de prazo; nos planos com cobertura para obstetrícia, o direito à cobertura assistencial ao filho recém-nascido, nos primeiros 30 dias de vida; nos planos de qualquer segmentação, o direito à inscrição de filhos adotivos e o direito ao reembolso.

Informações sobre o funcionamento do sistema de reembolso dos planos de saúde: o associado escolhe o prestador de serviço de sua confiança - que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada, paga a consulta e num prazo de 30 dias a seguradora deve reembolsá-lo de acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contrato. Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. 

O plano de reembolso é reconhecido por lei como aquele em que o usuário escolhe livremente o prestador de serviço, sendo reembolsado, nos limites pactuados, do valor despendido, não sendo permitidos mecanismos de regulação assistencial de uso pelas operadoras. O reembolso é a melhor maneira de utilizar o seu plano: você escolhe seu médico, seu hospital e seu laboratório que não dependerão do convênio para tomar alguma decisão. Não há intermediários entre você e seu médico, permitindo um relacionamento mais franco. 

Muitos imaginam que o convênio reembolsa apenas uma porcentagem de uma consulta ou procedimento, mas não é verdade. As maiorias dos convênios possuem uma tabela de reembolso fixa para cada plano, a qual o usuário tem o direito de saber. É o valor da prévia de reembolso. Dependendo do valor que será cobrado, o valor reembolsado será uma porcentagem ou mesmo o valor total. Por isso a importância de saber o valor do seu reembolso. Assim você saberá se seu prestador está dentro do valor ou se será necessário complementar o valor do reembolso. 
Poderá também negociar dentro do valor conhecido. 

O reembolso é um direito que deve ser utilizado e aproveitado quando disponível. Segundo Sérgio dos Passos Ramos, Vice-presidente da APM São José dos Campos  " A possibilidade existe e, em minha opinião, nós todos deveríamos deixar bem claro para nossos clientes que atendemos todos os planos de saúde mediante reembolso. Isto vai aguçar o mercado e, sem dúvida, trazer benefícios aos médicos e pacientes." 

 De acordo com a ANS o convenio médico não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor do reembolso.